有一天偶然看到禮拜一的文茜周報，那個節目訪問了三個專業人士，討論的觀點主要聚焦在嘉義跟雲林地層下陷的問題，因為現在嘉義跟雲林每年地層下陷都大概五公分左右，而高鐵經過這兩個縣市的時候由於地層不斷的一直往下陷，根據推測10年後，它的軌道就會因地層下陷而產生危險，也就是說快則10年我們就必須面對會有一班死亡列車的不幸意外事件，也因此這個節目就語重心長的提出，非等到這一班死亡列車出現後，我們才來徹底討論地層下陷影響高鐵的問題嗎?討論中有兩個論點更讓我感同身受,也就是太過低廉的水價以及其所衍生的水資源浪費。
台灣為了政治的理由犧牲了很多事情，很多事情都不敢去討論，這些專家披露台灣是全世界水費最便宜的國家，因為水太便宜，所以大家就從未好好珍惜它.，在很多國家包括你家要打一口井都要跟政府申請，而且都要登記，政府登記之後她會根據你的井的深淺和出水量要跟你收錢，你打一口井要付錢，那怕是你自家的庭院裏面，因為他們的觀念認為在地底下的那些無論是礦產或是水，都是國家的資產。
同樣情況也發生在醫界，健保費率到底幾%是合理，可以參考其它國家,目前就已開發國家而言平均是落在10%到15%之間,至於開發中國家則大概在10%上下.台灣在二代健保之後費率落在4.98%，就這一點讓台灣成為大部分國家羨慕的對象，也是另類台灣奇蹟。再從醫療給付面來看，更是奇蹟中的奇蹟.我們教學醫院醫師的診察費220點，甚至比菲律賓的馬尼拉還要低，而許多單項的給付更是低得離譜，譬如X光檢查，我們的給付是200點(點不等於元,這以後再解釋)，如果在美國大概是NT15000,菲律賓最少NT600，給付低於美國可以理解，但是差75倍則顯然很不合理，相較於菲律賓就更可以突顯給付制度的離譜。
我們相信政策和制度的主導者對這種種的怪相並非不知，因為這些人大都在國外讀過書，,他們當然知道合理的醫療費率以及給付標準應該是怎樣，但沒有人願意去面對事實，當然背後最大的考量還是出自於政治。但是讓我們更加警惕的是，或許台灣的經濟環境其實並不像外表所呈現的那麼好，簡單的說，或許平均而言台灣人民其實是付不起合理健保費率的，而醫界就成了執政者的犧牲品。
當然，執政者明知制定的政策和制度完全不合時宜，必然也知道如果要認真執行監督和管理也行不通，當然也並非完全不管理不監督，只是通常都是選擇性的管理，且都等有人檢舉或出了事才法辦，其它時候就八仙過海大家看著辦。最近有位前衛生署長對醫界多所抨擊，他無論在位或不在位其鐵漢作風還搏得廣大民眾的支持，當然，他的抨擊確實都有本，但遺憾的是未曾看到他對不合理政策以及制度有任何反省和探討。當醫療政策或制度不當，為了生活，醫界一定也會發展出許多對應的對策，可以想見的這些對策不是閃躲於制度的灰色地帶就是直接落入違反制度的深坑，這也是醫界近幾年來容易出事的主因。其實，即使制度制定的再不合時宜，我們倒是希望主事單位能確實負起監督和管理的責任，唯有這樣才能突顯制度的不當，從而獲得檢討和修正的空間。
基層診所要運作必須有醫師、護士或藥劑師。按健保局的給付標準，醫師每看一位病人，如果在健保局所訂定的合理量內也就是每天30個病人以下，健保局就會給付診察費300點(點不等於元，目前高屏地區1點大約等於0.8元)。就這項診察費而言，在美國大約是5000元，在馬尼拉大約是300元。
換成比率就是台灣的診察費大概是美國的20分之一，和馬尼拉比是1比1。另一方面，由於健保對調劑是採用診所可自聘藥師調劑，或釋出處方到健保藥局調劑等雙軌制，在診所由藥師自行調劑其藥師調劑費是每人次28點。事實上，上述的描述其實存在許多迷思，基層診所科別這麼多，有一些科別先天上就看不快，譬如精神科、神經內科、心臟科、婦產科、外科等，尤其是精神科。但是健保局的給付卻完全相同，因此我們就可以看到不同工卻同酬的不合理給付制度。既然不同工卻同酬，最終，較辛苦的科，有較高醫療糾紛的科就很難找到醫師，導致醫界生態嚴重的不平衡。沒定好遊戲規則，這會牽涉到整個產業未來發展，整個產業都會扭曲。
既然低費率低給付已是既定政策，那醫界就只好衝量和節流，要衝量就必須刺激需求或創造需求，最後看診時間勢必拉長，讓病患不斷重複就診。當然節流不外乎減少員工、減少耗材、藥材支出。就藥師法第102條規定，調劑必須藥師親力親為，顯然的，目前基層診所要達到全時段都有藥師的可能性是不高。從這裡就可以突顯制度沒定好的窘態，一方面陷眾多診所於違反規定及不當領取藥事調劑費，更讓衛生局和健保局等公務單位要負起監督和管理的失職事實。
台灣的基層診所，看診的時間沒有一致標準，因此台灣看病的方便舉世稱羨。但看病方便，得到的卻可能是隨便，很多病人拿給我看的藥包和處方籤，只是很輕微的上呼吸道感染，藥包裡卻同時給3種不同的退熱止痛劑，有些還加一顆類固醇，像這樣違反醫療常規的處方，藥師怎麼會沒意見包得下去？藥師為了領薪水只好為五斗米折腰，根本沒有專業敬業的環境和條件，當然很多時候藥師根本不在。所以藥師法102條充其量只是保障了藥師的薪水，醫藥分業所標榜對病人用藥安全多一份保障，大抵而言也只是一個烏托邦。
健保局藉由總額支付制將管理的重責極簡化，基層診所在這個總額下分配到21%的配額，大醫院是64%，其它的就是中醫和牙醫。問題是，對大醫院而言，醫療人員是比較好控管的，反正有人進來就會有人離職，但是離開大醫院的醫師並不是退休而是投入基層診所。由於台灣對醫師的養成沒做合理調控，目前每年將近1500位醫師投入醫療市場，當然也代表每年也約略會有1500位醫師進入基層診所，基層給付總額不變，進入的醫師又遠遠多於退出的醫師，我想基層診所面對的困境不言可喻。我們可以想見，在總額不變下，醫師每年卻最少以3%的速度增加進入基層診所，造成點值以每年最少以3%下降是可以理解的。更可怕的是，在健保局幾乎是消極管理的態度下，盜刷、多刷健保卡以及不實申報健保給付相當浮濫，顯然點值失控已是無法控制的事實。
我相信一定找不到有那個行業做完事後要領給付時，只能領到該領的80%。在台灣我相信也只有醫界這個這麼畸型的產業，或許每個人都會不禁懷疑，這種殺頭產業為什麼醫界還會樂此不疲？事實是很多從業人員為五斗米折腰，徒有專業之名卻毫無專業之實，有很多人確實得到還算可以的報酬，卻得犧牲對是非善惡的堅持、淪為身心俱疲毫無生活品質的勞祿輩，最可憐還有那些惶惶終日唯恐東窗事發而惹上官司最後不但身敗名裂，還可能會身陷囹圄的。既然這樣，為什麼這整個產業會這麼安靜？到現在只看到護理師因過勞和低薪資而走上街頭，說穿了是不敢言。
健保在制度上完全偏向有利大醫院，至於基層醫療就辛苦了，既有點值直直落的困境，又有同儕競爭的壓力，再加上如果是做專案申報還要面對專案核刪之苦楚。既然已經這麼痛苦了所以會沒有聲音，其實大家怕的是害怕一但惹腦了健保局恐怕會有被秋後算帳之疑慮。
面對如此扭曲變形的醫界，在此，個人提出看法及建議解決的方案。
問題點︰
1)相對其它國家健保費率太低，
2)不同工卻同酬。
3)詐領健保非常嚴重。
4)每一診所都在爭取好處理的病患，有難度的病患就成為人球。
5)科別人力差異極大，像外科這麼重要的大科已經斷層很久了，當然品質也就很難去維持。
6)基層診所夜診無藥師比率高，藥師法102條形同虛設。
7)醫護人員過勞。
建議︰
1)先不去動健保費率，但醫療主管機關需負起監督和管理之責，減少浪費及弊端。
2)落實轉診制度，大醫院限縮門診量，並且讓出部分總額，因為大醫院不斷將醫師擠到基層診所，當然也要讓門診病人回到基層看診，更何況進入基層的醫師大都是資深的專科醫師。
3)選擇從精神科做為嘗試施行不同工不同酬的制度。我們都知道看精神科的病患是很耗時的，一個初診病患要在30分鐘內完成看診其實都還蠻有壓力的，即使複診病患花30分鐘也並非不常見。但是在現行制度下擺明了精神科醫師根本不可能有時間好好來處理他們的病患，可以想見如果制度不改變，未來滿街到處都會看到精神科或身心科的診所。原因很簡單，因為舊的病患都沒有被妥善的處理，新的病人又一直來。
4)衛生署和健保局應該製做衛教短片，讓民眾建立足夠的知識來認識上呼吸道感染這一個疾病症候群，讓大部分的民眾對這個症候群的病況和病程有較深的認知，提高民眾自我處理以及判斷何時必須就醫的能力。因為我們基層診所的總額給付最大宗就是報在這個品項之下。當然，如果能夠將有關發燒以及上呼吸道感染的知識可以列入國民教育的健康教材之中，長線而言對健保的幫助必然更大。
5)落實合理門診量的制度。超過就完全不給付。
6)提高藥事服務費到合理的部位，但是超過也必須隨量快速遞減給付。
7)必須給付護理費，這樣才有名目來要求護理人員的權利和義務。
最近去了一趟澳門，特別去參觀那兒的診所，結果發現它們的門診時間清一色是上午9︰30到11︰30，下午2︰30到5︰30，無夜間門診。我又去了醫院，結果急診處也是零零落落的沒甚麼病人。同為海島型氣候，同為地狹人綢，結果卻大不同。我們真的是看病太方便了，但是如果結果變成那麼多人生病來看病，這樣的方便實在是非常值得我們來好好深思的。
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